訪問リハについての適当な独り言。

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見落とし?

暖かいですね。
花粉症の方は大変だと思います・・・。

さて、リハビリテーション計画書様式21の6ですが、どこにも載っていなかったのでないものとしていましたが、某所にて見つかりました。
様式21-6
某所のサーバにアップされているので、どこから取ってこられたのか不明です。
審議会のページを再度見直したのですが、見つけることができませんでした。
どなたか出所をご存知ではないでしょうか。

「新たに簡略化した様式を使用可能とし」とありますが、特段簡略化されている印象はありません・・・。
恐らく訪問/通所リハの様式をA4用紙1枚にまとめて運用されている事業所さんであれば似たような様式になっているのではないかと思われます。
最初からこれを出して欲しかったですよね。
最終的な公示が出た後に、各厚生局にも公示されるものと思われます。
取り急ぎ。

<追記>
東京都における加算などの届出の通知がでました。
参照ください。
特に介護のリハマネ加算については現在申請していれば問題ないですが、予防のリハマネ加算については新たに申請する必要がありますので、お忘れないようお気をつけください。

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検索サイトの作為。

春がきましたねー。
しかし今週は20°を越えるらしいのですが、3月から20°越えるって今後が怖い気がします。

さて先日このブログを検索してもでないと言うことを記載していました。
私自身が検索を使っていると、以前に比べると雑多な情報を手に入れにくくなっている気がしています。
それは、広告費を払っているサイトであったりいわゆる大手のサイト、医療系であれば(単語の羅列をページ内に差し込んでいたり、大して更新されていなかったとしても)病院などのブログやサイトばかりでてくるからと言う印象があります。
つまり検索サイトが恣意的にその手のサイトに誘導しようとしているわけです。
こういうコメントが出されています。
まぁ、大きな原因は一部のアフリシエイトで稼ぎたいだけのサイトが真偽不明の情報を垂れ流しているせいですが・・・。
何が有益なのか、検索者の意図と異なった基準でふるい落とされた情報しか手に入れることができなくなってきています。
検索サイトはいくつかありますが、中身はほぼ同じらしいので、どこで検索しても大きく変わらないのではないかと思います。

先日私は設定を変更して、GPSを使って勝手に近所の情報しか出さないようにされていたり、こちらの検索した内容を元に結果を出すという機能をオフにしました。
しかし相変わらず近所が検索にでますし、結果は恣意的です。

遥か昔は各サイトからリンクで色々な情報を探したり、情報をまとめてくれているサイトがあったりしましたが、最近は全て検索サイトに頼っているように思います。
どうしようもないことなのですが、知らない間に自分の知識や知りたいことが検索サイトによって偏っていたり、妨害されていることがある、ということは認識しながら検索をしていこうと改めて思いました。

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暖かかったり寒かったり。

寒暖差が激しいですね。
異動などの時期でもあり、お疲れになられているかと思います。
ご自愛くださいませ。

さて、某所を見ていて思ったのが訪問業務でケアマネと関わる方でも、老企第36号に記載してあるレベルの文章を把握されていない方が少なからずいらっしゃるんだなと。
私も全部の条文を覚えているわけではないので時折変なことを言うのですが、確認すればわかることです。
前回改定時の資料ですがこのくらいは全て目を通されたほうがサービス提供にあたり、安心かと思われます。
今回も4月には全部まとめたいと思います。

あと、パブコメで先行して公示されていた部分の回答が行われていました。
訪問リハに関しては、専従常勤の医師の登録について、微妙にずれている感じの質問しか挙がっておらず・・・。
前に記載した大きいのが出たらまたコメント残したいと思います。

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疑義。

先日、春一番と併せて鶯が鳴いておりました。
しっかりと春がきていますね。

さて、貴重な情報を頂きました。
この回答から所轄官庁の中で、訪問と通所の区別があまりついてないのではないかという疑惑が少し強まりました。

ご質問1は、
訪問リハ事業所とみなされる病院/診療所に登録されている医師が多数いる場合、この医師達が全て訪問リハ事業所の医師になるか、と言う趣旨と捉えました。

それに対して、
あくまでも訪問リハ事業所の医師として登録してなければならない、と言う趣旨と捉えました。
この点、現在の制度下では事業所の医師としての登録は特になく、管理者として登録している医師以外は重要事項説明書に記載する以外の方法で明示する必要はありませんでした。
しかし、まだ詳細が明かされていませんが、ここで言及されてますように、今後1名以上の専任医師の登録が必要になりますので、それに併せてのことかなとも思います。
ご担当者が「もちろん兼務でかまわないが」というのもここで全ての場合で専任を求められると、医師が1人の病院/診療所では通常の外来業務が行えなくなり、実質訪問リハ事業所の運営が不可能になるためと思います。

そのため、今後どのような形で登録が必要になるかはわかりませんが、自院に登録されている全ての医師(または訪問リハ指示を出す可能性のある医師)を全員登録すれば宜しいかと思います。
デメリットとしては医師にも出入りがあるでしょうから、その度に登録の訂正を行う必要があること、重要事項説明書の医師の数について変更が必要になること、が挙げられるかと思います。
この場合、重要事項説明書に関しては別に同意書を作成することで変数を用いることも不可能ではないと思うものの、実地指導の際にどう捉えられるかは不明です・・・。
勤務表に関しては、病院の勤務表と一体とする、と言うような規約を作成するか、(東京都においては)通所リハにのみ届出が必要となっている「みなし指定事業所の体制等の届出様式(通所リハ)」の勤務表タブのような形式の勤務表を作成すれば良くなるのかなぁと・・・。
医師は「兼務」で可能ですし、特段「計画書のための診療をした日だけ」を明示されなくても宜しいのではないかと思います(その手間が膨大になるため)。
(極論を言ってしまえば通所リハでの登録はあくまでも人数なので、届出と勤務表の人数さえ合っていれば中の人間に変更があっても問題ないため外からはわからないため、人数だけどうにか帳尻を合わせる方向も一手かも知れません。実地調査が怖いですが。)

ただ、「併設の病院の医師」という老健が併設する病院/診療所の場合にのみある発想を持ち出されている点については意図が不明です。
この併設の場合という考え方は「老健に併設する病院/診療所」に限定されており、病院/診療所には関係のないことと思っております。
でも確かに自事業所の医師として登録していない自院の医師からの訪問リハ指示をどう捉えるのかは明示されていなかったので、今後疑義解釈がなされるか、追加の文章が載る部分と思われます。


ご質問2は、
患者が訴える主訴に対する診療と計画書作成のための診療を同一日に医療保険で算定できるか、と捉えました。

それに対して、
できる、と答えられています。
さて、ここで私の考えているパターンと乖離があるような気もするので、違ったら突っ込みを頂きたいと前置きしつつ進みます。
通常の診療(再診料+処置料や外来管理加算などor訪問診療料/往診料+再診料+その他の点数)にて算定したとします。
その後、続けて計画書作成の診療で点数が算定できるか否かです。
同一日再診という制度がありますが、これはあくまでも他科受診をした場合や同日に症状の著明な変化などがあった場合に算定できる項目です。
恐らく予定されていた再診(午前と午後に分けて点滴をするために来院したなど)の場合、算定できません。
ここで計画書作成の診療は恐らく同日再診にて再度(減算された)再診料その他を算定することはできないと思われます。
よって時間を分けたとしても同日での算定は困難と思われます。

そもそもこの話題が出てきた理由が、計画書作成の診療というものが本来訪問リハ料の中に内包されるので、医療保険では算定できないという点にあったと思っています。
しかし通常の診療との区別をつけることは不可能なため、通常の診療とは別に記載するなら通常の診療をした後に計画書作成の診療をして良い、という趣旨と捉えています。
なので、ここでどちらも医療保険で算定できるとしたご担当者の回答には首をかしげてしまいます。

私が以前の記事で記載したのは、上記のような前提であったため、通常の診療分のカルテを立ててからレセプト請求をしないカルテ(または介護保険での内容を記載しているカルテ)を立てることで足りると捉えたからです。
電子カルテの仕様は様々なため、私の中のイメージが合うかはわからないのですが、保険証情報が変わったときに表紙を新しく作るのではないかと思いますが、可能であれば医療保険で使う表紙と介護保険で使う表紙を分けて作成し、医療保険で使う表紙で医療保険分の診療についてレセプトを立て、介護保険で使う表紙で計画書作成の診療についてのカルテ記載を行われると宜しいかと思われます(0円カルテを立てた場合の処理は様々な気もしますが・・・)。
カルテを2回書く手間、はかかるので医師達の理解は必須となりますが、こればかりは20単位/回及び230単位/月を算定するためなので、その辺りの収益に言及すれば経営側の理解は得られないでしょうか。

私の捉え違いがありましたが、ご指摘頂ければ幸いです。

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たしかに。

福井の雪はまだまだ解消されていない様子。
皆様、お気をつけくださいませ。

さて、某所の掲示板を見ていて確かに謎だったので備忘録。
注10)の20単位減算のところです。
少し読み違えてました。

*別に厚生労働大臣が定める基準の内容は次の通り。
指定訪問リハビリテーション事業所の医師による診療を行わずに利用者に対して指定訪問リハビリテーションを行った場合の減算に係る基準

イ次に掲げる基準のいずれにも適合すること。
(1)指定訪問リハビリテーション事業所の利用者が、当該事業所とは別の医療機関の医師による計画的な医学的管理を受けている場合であって、当該事業所の医師が、計画的な医学的管理を行っている医師から、当該利用者に関する情報の提供を受けていること。
(2)当該計画的な医学的管理を行っている医師が適切な研修の修了等をしていること。
(3)当該情報の提供を受けた指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、当該情報を踏まえ、訪問リハビリテーション計画を作成すること。


イの規定に関わらず、平成30年4月1日から平成31年3月31日までの間に、イ(1)及び(3)に掲げる基準に適合する場合には、同期間に限り、指定居宅サービス宇介護給付費単数表の訪問リハビリテーション費の注10を算定できるものとする。

「イ(1)及び(3)」ですので、イ(2)が省かれています。
よって、「当該計画的な医学的管理を行っている医師が適切な研修の修了等をしていること」と言う要件だけ1年間の経過措置を設けられると言うことになります。
そのため、この減算措置は現在のところ経過措置ではなく恒久的な制度となります。

この「当該計画的な医学的管理を行っている医師が適切な研修」という部分では後々公表されるか、曖昧なままグレーゾーンになるかは所轄官庁と各専門医界隈のやる気次第なのでしょうけども。
しかしこの他院の医師が適切な研修を終わらせているかどうかを確認する手間と言ったらありません。

全ては計画的な医学的管理を行っている医師という文言の解釈ですね。
ある意味では訪問リハの介入に関する診療だって、3ヶ月に1回行うのですから、計画的な医学管理なわけです。
某掲示板では主治医に限る、という解釈をされている方がいらっしゃいましたが、狭めて疑義解釈にだすと狭義の解釈になりかねないので、主治医だけではないですよね?という聞き方のほうが良いかも知れません。
どのみち、私が知りうる限り、主治医・かかりつけ医・計画的な医学的管理を行っている医師と色々な言われ方がありますが、全て明確な定義付けがされいないので、グレーゾーンは広いと思うのです。

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